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溃疡性结肠炎致胆道癌可能与慢性门静脉菌血症

文章作者:巴黎人-通信科技 上传时间:2019-12-12

一 概述黏液腺癌是腺癌的一种组织学形态,本肿瘤50%以上的成分包含有细胞外黏液池,常见于胃肠道。由多种原因造成,尚无定论。临床症状以消化道表现为主。内镜及影像学可辅助检查。治疗方式主要包括手术切除及放化疗治疗。预后与患者年龄、肿瘤分期、肿瘤在胃肠道的位置、肿瘤边缘、大小、组织学类型和分级等多种因素相关。二 病因1.胃癌的病因包括日常饮食 摄入过多食盐存在患胃癌及癌前病变的危险性。与一些高危人群相关的其他食物还包括熏制或腌制的肉和鱼、泡菜和辣胡椒。胆汁反流 胃手术5~10年后发生胃癌的危险性就会增加,尤其当手术方式为毕式Ⅱ式时,该术式可以增加胆汁反流。幽门螺杆菌感染。过度的细胞增生。氧化应激反应。干扰抗氧化功能。DNA损坏。2.肠癌的病因包括饮食和生活方式,慢性炎症,溃疡性结肠炎,Crohn病,修饰因素及放射线照射等。三 临床表现1.胃癌多达50%的患者可能主诉有非特异性的胃肠道消化不良,但早期胃癌常不引起症状。进展期胃癌的症状包括上腹部持续疼痛,进食不能缓解。溃疡性肿瘤可能会导致出血和呕血,肿瘤阻挡了胃出口引起呕吐。如果出现了食欲减退和体重减轻等全身性症状,提示肿瘤已经扩散。2.肠癌失血及贫血是常见的临床表现,许多患者发生排便习惯改变。其他症状包括发热、不适、体重减轻及腹痛。一些患者出现梗阻或穿孔合并症。四 检查1.组织病理学本肿瘤50%以上的成分包含有细胞外黏液池,两种主要生长方式是:①腺体由柱状黏液分泌上皮组成,间质腺腔中存在黏液;②细胞呈链状或不规则串状散在漂浮于黏液湖内。腺体间质中也可见到黏液。2.内镜检查高分辨率内镜能检测出提示早期癌黏膜表面的微小变化,包括颜色、影像轮廓以及结构。对早期病变的内镜检查可以通过内镜染色检查术加以改进。3.影像学检查钡餐后进行X线诊断可进行筛查。经皮超声或CT可检测是否存在肝转移和淋巴结远处转移。4.细胞学检查。五 诊断诊断主要依据内镜检查加活检及X线钡餐。六 治疗手术切除及放疗、化疗相结合。预后与患者年龄、肿瘤分期、肿瘤在胃肠道的位置、肿瘤边缘、大小及组织学类型和分级等多种因素相关。

如临床症状高度怀疑子宫颈腺癌而细胞学检查阴性时,需进一步检查。

2.手术后易复发

胆囊癌:本病侵及肝门部胆管或上段胆管时很难与胆管癌鉴别。但B超和CT可见胆囊实变或占位,选择性动脉造影可见胆囊区的缺血性肿瘤影。

根据腺体形态排列结构及细胞分化程度,肿瘤可分成3级:

[原料]生鳖甲30克,乳香15克,没药15克。

胃肠道间质瘤不是癌症,但是它是一种具有恶性倾向的侵蚀性肿瘤,与癌症类似,也就是我们所说的交界性肿瘤。此类交界性肿瘤处于善恶之间,具有良性细胞形态,但容易复发,甚至转变成恶性肿瘤,需要及时进行正规治疗。

2.晚期因腹膜侵犯,或侵犯门静脉,导致门脉高压,可出现腹水。

如果出血较多的病人,术前可备血300—400ml,并行阴道准备,每日用1‰新洁尔灭冲洗1次,术前要放置尿管。

淋巴转移:宫颈腺癌盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移率较高,随临床期别、病灶大小、细胞分化程度及肿瘤浸润深度增加,淋巴转移率增加。Fu报道Ⅰ、Ⅱ期盆腔和腹主动脉旁淋巴转移率分别为15%和40%。Fu、Reagan报道病灶直径<2cm的15例宫颈腺癌,无1例发生淋巴转移,2~4cm组5/30例淋巴转移,>4cm组5/6例发生淋巴转移。Berek报道分化为Ⅰ级、Ⅱ级及Ⅲ级的腺癌,淋巴转移率分别为5.3%、11.1%和50.0%。他还报道浸润<2mm者无1例发生淋巴转移,2~4mm组2/18例、6~10mm组2/7例、>10mm组4/7例发生淋巴转移。有淋巴转移者预后极差。

目前,临床上治疗胃肠道间质瘤的主要方法是进行手术切除,此时建议将手术与人参皂苷rh2护命素并用,即弥补了手术的不足,又化解了无法化疗而造成了治疗力度不够的缺憾。

5.逆行胰胆管造影 适用于胆管未完全阻塞的病例,可从胆管远端显示梗阻部位、判断病变范围,术后也可行胆汁引流(ENBD/ERBD)。PTC与ERCP联合应用,可明显提高胆管癌的诊断率。引流的胆汁还可行肿瘤标记物检测和细胞学检测。单独使用ERCP仅能显示胆总管中下部情况,但与PTC合用则有助于明确病变的部位、病灶的上下界限及病变的性质,尤其适用于有胆道不全性梗阻伴有凝血机制障碍者。经ERCP检查,诊断符合率75.5%。

预防:定期体检、早期发现、早期治疗。治疗后注意随诊监测肿瘤标志物及肿瘤放射免疫学检查。

5、应选高蛋白、高热量的食品,如牛奶、鸡蛋、牛肉、甲鱼、赤小豆、绿豆、鲜藕、菠菜、冬瓜、苹果等。

由于胃肠道间质瘤的早期症状不明显,所以此病很难在早期被发现,尤其是直径小于2厘米早期的这种肿瘤。很多人都是在进行肿瘤普查、体检或做其他手术时发现患有胃肠道间质瘤的。但也有少数此病患者会在早期出现消化道出血、腹痛、腹部有包块、贫血、肠梗阻等病症。目前,临床上主要通过影像学检查对胃肠道间质瘤进行确诊,具体的检查方法包括纤维内镜、内镜超声、B超和CT等检查。

2.癌肿的位置与临床表现 具体的临床表现,将视癌肿的位置及病程之早晚而有所不同。

预后:卵巢宫内膜样肿瘤恶性多见其预后不良。交界性宫内膜样肿瘤预后较好。宫内膜样腺癌的预后较浆液性或黏液性癌好。卵巢中胚叶混合瘤预后差。

上述因素均影响宫颈腺癌的预后,而这些因素间又相互关系密切,互相影响。

3.早期不易诊断

发病机制

卵巢宫内膜样肿瘤其组织来源可能为卵巢生发上皮向子宫内膜样上皮化生,故常见内膜样腺癌合并浆液性或黏液性腺癌,也有可能来自卵巢内早已存在的子宫内膜异位灶。

[原料]制川乌20克,艾叶20克,蜂蜜30克,元胡20克。

尤其值得注意的是,最新研究发现,亚裔病人比其他病人群体高出1.5倍的可能性被诊断为这种类型的肿瘤,亚裔比其它种群更易罹患胃肠道间质瘤。

②腹痛:可呈进食后上腹部轻度不适,或剑突下隐痛不适,或背部疼痛,或右上腹绞痛,系神经侵犯的表现。可出现于黄疸之前或黄疸之后。

全身麻醉(气管内插管,静脉复合麻醉)。此麻醉是妇科腹腔镜手术的最佳选择。它不受体位与CO2气腹的影响。可使肌肉完全松弛,操作方便、安全。

①宫颈黏液性腺癌:

虽然早期胃肠道间质瘤患者术后5年的生存率较高,但随着发病时间的延长,胃肠道间质瘤患者的术后复发率可高达40%-90%。而且胃肠道间质瘤患者在术后一旦复发,其生存时间一般仅为10-20个月。

胆管下段或中段癌伴肝外胆管明显扩张及胆囊肿大、肝门胆管癌则见胆囊空虚、肝外胆管不扩张。

3.恶性宫内膜样癌

生物学研究表明,宫颈癌的发生与人乳头瘤病毒感染密切相关。在宫颈鳞癌与腺癌组织中均可检测到HPV DNA,与宫颈癌有关的HPV以16,18和31型为主,但在宫颈鳞癌与腺癌中HPV型别比例却不相同。宫颈鳞癌中以HPV16型为主,HPV18仅占HPV阳性肿瘤的5%~17%,而在宫颈腺癌中以HPV18为主,所占比例高达34%~50%,提示HPV 16,18尤其是HPV18在宫颈腺癌发病中可能起着重要作用。

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症状:

3.恶性宫内膜样癌

①宫颈黏液性腺癌(mucin secreting adenocarcinoma):这是一种产生黏液的宫颈内膜腺癌,为最常见的类型。按其分化程度形态不一,中等分化者仍保持了腺体的形态结构,但腺体轮廓不整齐,腺体为单层细胞、假复层或乳头状,腺体的上皮细胞内含黏液。胞核增大、深染。腺癌腺体散在分布。分化差者无腺结构,常呈一片黏液,细胞出现在黏液湖中,有许多深染增大的核。

在我国的胃肠道间质瘤患者中,有60%-70%的人其肿瘤发生在胃部,有20%-30%的人其肿瘤发生在小肠,还有极少数的人其肿瘤发生在食管、结肠和直肠。但是,胃肠道间质瘤并不等同于胃癌或者肠癌。癌是指发生于上皮组织的恶性肿瘤,具有浸润性生长、易复发和多途径转移的特点。而胃肠道间质瘤则是发生于胃肠道间叶组织的肿瘤,其肿瘤组织的侵袭性并不像癌那么强,也很少发生淋巴或血液的转移。但是,胃肠道间质瘤也具有以下不容忽视的特点:

胆管癌的病因至今尚不十分清楚,已发现与下列因素有关:

组织病理学检查、腹腔镜检查。

②子宫内膜样腺癌(endometriod carcinoma):是一种向子宫内膜腺体方向分化的腺癌,腺体形态似子宫内膜腺体,腺体呈背靠背图像,腺体间几无间质存在。腺体细胞呈柱形、单层或复层排列。胞核深染而无极性。无黏液产生。

1.对常规的放疗和化疗不敏感

肝癌:肝内胆管细胞癌与肝癌在胆道造影中有时很难加以鉴别,但原发性肝癌多有肝硬化病史,AFP检测阳性,故需结合病史、AFP、B超、CT、选择性动脉造影等进行综合判断和分析,有时需对切除的标本行组织学检查后才能确诊。

2.交界性宫内膜样肿瘤 发生于腺纤维瘤及囊腺纤维瘤较多。外观与良性瘤相似,镜下可见腺上皮有非典型增生,根据腺上皮增生、细胞核异型性等可分为轻、中、重3级,但无间质浸润。

3.宫颈浸润性腺癌的临床表现 其临床表现与宫颈鳞癌相似,早期可无症状,通过异常细胞学涂片发现。文献报道15%~20%的宫颈腺癌无症状。上海医科大学妇产医院报道109例宫颈腺癌中13例无症状,占11.9%。Gallu报道35例中3例无症状,占8.6%。在有症状的患者中,主要为异常阴道流血及白带增多。晚期患者根据病灶广泛程度及侵犯的脏器而出现一系列继发性症状,如疼痛、肛门坠胀、贫血、泌尿系统症状等。Rutledge报道219例宫颈腺癌,常见症状如下:异常阴道流血159例,占72.6%;阴道排液28例,占12.8%;疼痛11例,占6.9%;其他6例,占2.7%;无症状15例,占6.9%。

由于癌症命名具有一定的复杂性,通常老百姓所说的胃癌、肺癌都是依据癌症发病的组织器官不同来分类,然而,当一些名字具有病理特征时,老百姓就会疑惑不解,如胃肠道间质瘤,既然带有瘤应该就是肿瘤的一类,但是根据危害程度不同,肿瘤又分为良性肿瘤和恶性肿瘤,这个瘤是属于哪一类呢?这样的问题困扰了许多患者,有些患者心理承受能力较差,在没弄清事实前就给自己造成了巨大的心理压力,导致对治疗不利的影响。

预后:

卵巢宫内膜样间质肉瘤:卵巢间质肉瘤(stroma sarcoma)较少见。发病年龄10~70岁,平均54岁。症状多为腹部肿物或腹痛。由于与邻近器官或组织粘连甚至侵犯,可引起胃肠道或泌尿系症状,偶有不规则子宫出血。

宫颈原位腺癌:宫颈原位腺癌(adenocarcinoma insitu,AIS)是指局限于颈管黏膜表面及其以下腺体内的上皮肿瘤,于1953年被确定为一个独特的病种,目前此概念已被广泛接受。

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7.放射性二氧化钍 与钍有接触史的患者中,胆管癌的发病年龄较无钍接触史者早10年,其平均潜伏期为35年,且较多发生在肝内胆管树的末梢。

流行病学 : 卵巢宫内膜样肿瘤良性极少见,交界性也不多,而恶性宫内膜样癌(endometrioid carcinoma of ovary)多见。卵巢宫内膜样肿瘤多发生在更年期或绝经后,平均年龄为60岁左右。

积极预防 减少危害

此外,可能与胰液反流、胆汁淤滞、结石形成、胆管良性肿瘤恶变、肝脏干细胞的肿瘤样分化有关。均可造成对胆管黏膜的慢性炎症刺激,进而诱发胆管癌。

卵巢中胚叶混合瘤(mesodermal mixed tumorus)即恶性混合米勒肉瘤(Mullerian malignant mixed tumor):

Maier和Norris提出原发性宫颈腺癌的诊断标准:①存在单一恶性移行区;②在诊刮或子宫切除标本中,子宫内膜无恶性特征;③发生于残端宫颈的腺癌在宫体切除5年以上;④肿瘤大体上位于宫颈,子宫大小正常,宫腔内无明显可见病灶。

为达到在术前确诊的目的,近10年来,国内外有人用PTC、ERCP等方法取胆汁或取活组织做细胞学、组织学检查,但阳性率不高。

卵巢宫内膜样癌与子宫内膜腺癌的关系:诊断原发性卵巢宫内膜样癌,必须排除来自于宫内膜腺癌的转移,因为子宫内膜腺癌发病率高,常有转移。有5%~29%二者可同时发生,鉴别诊断两者均为原发的标准。1987年Scully提出以下几点:A.两处肿瘤无直接联系;B.肿瘤主要在卵巢和子宫内膜;C.卵巢肿瘤局限于卵巢中心部分,子宫内膜腺癌病灶小于2cm;D.无子宫肌层浸润或仅有轻度浅肌层浸润;E.无淋巴管和血管浸润;F.子宫内膜同时有非典型增生;G.卵巢内有子宫内膜异位病灶。

④宫颈浆液乳头状腺癌(serous papil lary adenocarcinoma):是一种向输卵管上皮方向分化的腺癌,自宫颈内膜表面长出,呈乳头状。乳头有狭窄的间质中心柱,乳头周围有腺圈结构,细胞为复层低柱状上皮,无黏液分泌,核深染而小。

3.溃疡性结肠炎 有报道,溃疡性结肠炎患者胆管癌发生率较一般人群高10倍。伴溃疡性结肠炎的胆管癌患者发病年龄较一般者早20~30年,平均为40~45岁,常有长期的结肠炎病史,病人门静脉系统的慢性菌血症可能是诱发胆管癌和PSC的原因,病变多波及全结肠,溃疡性结肠炎致胆道癌可能与慢性门静脉菌血症有关。

中度非典型增生:腺体排列较紧密,腺腔大小不等和不规则,腺上皮明显复层,有较明显的核异型性。

⑤未分化腺癌:细胞小,大小形态一致,密集成片,无腺体或鳞状细胞组织的结构形态。细胞为立方形或柱形,有的具有围成腺腔的倾向。

2.胆管、胆囊结石 20%~57%的胆管癌患者伴有胆结石,因而认为结石的慢性刺激可能是致癌因素。

1.一般准备:准备行腹腔镜手术的病人,术前应常规检查血、尿、便及出凝血时间。行肝、胆、肾的B型超声检查和各项生化指标的测定。作胸透、心电图了解心肺及全身的情况。上述检查结果如无手术禁忌证,要向家属交代病情,并做好中转手术的准备工作。

组织学类型:组织学类型与预后有关,一般来说子宫内膜样腺癌预后较好,腺鳞癌、透明细胞癌及微偏腺癌预后差,有腺腔或乳头结构及不含黏液的腺癌较实质和黏液型预后好,纯腺癌较混合型预后好。

位于胆总管末段壶腹部的癌肿:以胆总管及胰管的阻塞为突出症状,且由于癌肿崩溃可有肠道出血及继发贫血现象。患者常有进行性黄疸及持续性背部隐痛,但如胆管内并有结石,疼痛也可呈绞痛状。由于胰管有时受到阻塞,可能影响胰腺的内分泌而有血糖过高或过低现象,更可能因外分泌的缺失导致脂性腹泻。因胆管受到阻塞,也将影响到脂性食物的消化。由于胆、胰管同时受阻塞,磁共振胰胆管造影检查可有典型的“双管征”,并时常有胆囊胀大和肝脏肿大。壶腹部癌肿病灶很小时即可出现黄疸,且极易发生溃疡出血,粪便可呈柏油样而贫血严重。故凡患者有进行性黄疸、经常有肠道出血,且有顽固的脂性腹泻者,极有可能是壶腹部癌。

手术前1日行肠道准备,可用番泻叶30g泡服或用25%甘露醇200ml加5%葡萄糖盐水200ml口服。

[制法]将生鳖甲、乳香、没药分别拣杂,生鳖甲洗净后晾干,并与晒干或烘干的乳香、没药共研为极细末,瓶装,防潮,备用。

①肝脏肿大:80%以上的患者有肝大,多为肝内胆汁淤积所致。

与卵巢浆液性肿瘤和黏液性肿瘤相鉴别。

阴道流血:年轻患者常主诉接触性出血,发生在性生活后或妇科检查后。

影像学检查的主要目的是诊断梗阻的部位、判断可能的病变性质和估计病变的范围以及和周围组织器官的关系。

重度非典型增生:不规则腺体排列紧密,腺体可有背靠背,间质少,腺上皮复层明显,排列乱,核异型性,偶见核分裂象。但无间质浸润。

1.癌前病变的宫颈原位腺癌 常缺乏特殊的临床表现,无症状或呈宫颈炎表现,靠病理组织学检查确诊。

胰头癌:本病多伴有胰管的梗阻,在ERCP影像上可见胰管狭窄或闭塞。在B超和CT影像上可见胰头部肿块和胰体尾部胰管显著扩张。十二指肠引流液中多有胰酶的显著减少或缺乏。临床上,黄疸较为显著,多为无痛性进行性加重。出现疼痛时多已属晚期。

常与邻近器官组织粘连。

2、手术后,饮食调养以补气养血,生精填精之膳食,如山药、桂圆、桑椹、枸杞、猪肝、甲鱼、芝麻、驴皮胶等。

2.对于40岁以上的人,特别是妇女,要定期进行B超检查,发现有胆囊炎、

卵巢中胚叶混合瘤:好发于绝经后妇女,肿物生长迅速,常伴有腹痛,17%合并腹水,压迫症状较明显。

脉管内浸润:Saigo等报道脉管内浸润与预后有关。

1.临床表现

术前准备:

2、蒲黄五灵脂煨乌骨鸡

总的说来,黄疸虽然是本病的明显症状,但其正确诊断常有困难,易与胆总管结石混淆,特别是黄疸出现前的明确诊断实为不易,常需对有上腹部隐痛不适或有梗阻性黄疸者作全面仔细的检查分析方能作出较为正确的诊断,有时尚待剖腹探查后方能明确真相。以往的文献统计术前诊断正确者仅占病例的1/3,但近年来随着影像学诊断技术的发展和改进,其术前正确诊断率则大为提高,重要的是应对有可疑的患者及时选取相应的检查,这样可对该病做出较为早期的诊断和治疗。

1.良性宫内膜样肿瘤 单纯宫内膜样腺瘤和囊腺瘤(endometrioid cystadenoma)极少见,大多数为腺纤维瘤(endometrioid adenofibroma)和囊腺纤维瘤(endometrioid cystadenofibroma)。一般中等大小,表面光滑,与浆液性腺纤维瘤及囊腺纤维瘤相似。切面为实性纤维结缔组织,其中有散在分布、大小不等的囊腔。囊壁光滑或有结节状突起,大小不一,为数不多。腺上皮呈单层立方或矮柱状,与增殖期子宫内膜相似。纤维结缔组织中有散在的内膜样腺体,大小不一,有时可见腺腔内分泌物,PAS消化酶染色阳性。

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