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出现了上肢水肿,医生会在术前和术中对患者的

文章作者:巴黎人-通信科技 上传时间:2019-12-12

一 概述乳腺癌患侧上肢淋巴水肿是腋窝淋巴结清扫手术和腋窝部位放疗的常见并发症。20世纪60年代乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿发生率为25%,术后加放疗其发生率增加到52%。80年代据文献报道上肢淋巴水肿的发生率为15%。近年来腋窝淋巴结清扫后中度、重度上肢淋巴水肿的发生率不超过5%。淋巴水肿的程度与个体因素有关,部分患者上肢淋巴管交通支欠发达,容易发生淋巴水肿。高龄和肥胖的乳腺癌患者术后淋巴水肿发生率高。二 病因1.腋窝淋巴结清扫手术切除了腋窝淋巴结,同时也切断、结扎了淋巴管,从而阻断了淋巴液的回流通路,造成上肢淋巴液回流障碍。大量含蛋白质的淋巴液滞留在组织间隙引起相关部位组织肿胀,日久还可引起皮肤及皮下组织增厚、水肿及纤维组织增生。手术后腋窝积液、感染、瘢痕挛缩,也阻碍了上肢淋巴回流和静脉回流。2.乳腺癌腋窝部位放疗会造成放射野内的静脉闭塞,淋巴管破坏,还会因局部肌肉纤维化压迫静脉和淋巴管,影响上肢淋巴回流。三 临床表现乳腺癌患侧上肢淋巴水肿发生在手术后任何时期,可术后立即出现,也可在30年后出现。急性淋巴水肿表现为患侧上肢增粗,若上肢周径增加超过2cm即可肉眼发现。慢性淋巴水肿上臂呈橡皮样肿胀。淋巴水肿可引起患侧上肢疼痛、肢体变形、功能障碍,并可继发感染,而感染又进一步造成淋巴管腔硬化与闭塞加重水肿。国际淋巴学会将其分为以下三期:Ⅰ期:上肢呈凹陷性水肿,肢体抬高则水肿消失。Ⅱ期:水肿为非可凹性,上肢组织有中度纤维化,肢体抬高水肿不消失。Ⅲ期:橡皮肿,上肢呈软骨样硬度,皮肤外生性乳头状瘤。根据水肿的范围和程度分为三度:Ⅰ度:上臂体积增加<10%,一般不明显,肉眼不易发现,多发生在上臂近端内、后侧。Ⅱ度:上臂体积增加为10%~80%,肿胀明显,但一般不影响上肢活动。Ⅲ度:上臂体积增加80%,肿胀显著,累及范围广,可影响整个上肢,并有严重的上肢活动障碍。四 治疗术后轻度上肢淋巴水肿可在数月内缓解,严重上肢肿胀很难自行恢复,各种非手术治疗和手术治疗效果均有限。1.抬高患肢局部按摩,晚间休息时可将肘部垫高,使上臂高于胸壁水平。局部按摩时患者抬高患肢,按摩者双手扣成环状,自远端向近侧用一定压力连续挤压推移,每次自上而下反复推压10~15分钟,每日数次,可促进回流。2.酌情使用弹力绷带压迫上肢减轻肿胀,也可结合按摩,按摩后立即使用弹力绷带。有些医院康复门诊使用压力泵代替手法按摩以促进回流。将可充气的袖套置于水肿肢体,间断充气,以促进水肿液向心流动。空气压力泵适用于淋巴水肿早期,出现明显皮下纤维化者效果欠佳。3.饮食上应控制食盐的摄入量。4.神经节封闭以解除血管和淋巴管痉挛,改善循环状况。5.手术治疗,目的在于降低淋巴系统的负荷(去除水肿增生的病变组织)或提高淋巴系统转运能力(促进淋巴回流、重建淋巴通道),据文献报道有些研究取得了较好的疗效。治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿,既要减少淋巴液的淤积,又要改善淋巴回流,获得长期缓解,避免再次出现,是目前国内、外研究的热点。五 预防1.行腋窝淋巴结清扫时应规范操作,勿损伤腋静脉主干,不要进行超范围解剖。2.尽量避免术后患肢进行过重的体力劳动、外伤、静脉穿刺,应防止感染。3.临床检查腋窝无转移的乳腺癌患者,可先切除最早可能发生转移的前哨淋巴结送病理检查,来判断患者腋窝淋巴结的状况,对前哨淋巴结没有转移的患者,可以不做腋窝淋巴结清扫,以减少淋巴水肿的发生。前哨淋巴结活检目前我国尚只有少数医院开展,该技术要求达到较高的准确性,术中是否开展应由所在医疗机构根据现有的设备技术条件决定。

六、淋巴水肿综合治疗方法

一、什么是淋巴水肿?

淋巴水肿常见于乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后,由于淋巴回流受阻导致肢体皮下大量的淋巴液积聚,长期的刺激使软组织纤维化,肢体逐渐出现肿胀增粗。部分患者可能常常出现反复发作的急性淋巴管炎。长期以来,肢体淋巴水肿一直是临床治疗的难题。

肿瘤的外科治疗主要是尽可能地切除患者体内全部肿瘤,包括肿瘤原发灶以及引流区的所有淋巴结。乳腺癌主要是通过腋窝的淋巴结转移方式发生全身转移的。

乳腺癌术后上肢水肿发生率较低,一旦出现处理起来十分棘手,可以说术后上肢水肿重在预防。出现了上肢水肿,可以尝试以下几种方法缓解。

淋巴水肿(lymphedema)是由于淋巴液回流障碍而使淋巴液滞留在组织中所引起的局限性软组织非凹陷性水肿,容易反复感染后皮下纤维结缔组织增生,脂肪硬化,后期皮肤增厚、粗糙、坚韧如象皮,亦称“象皮肿”。

半年前,饱受肢体淋巴水肿之苦的刘女士来到中山医院寻求治疗,整形外科主任亓发芝教授、张勇主治医师等在明确诊断为乳腺癌手术后出现肢体淋巴水肿的刘女士进行了手术治疗。手术中,专家们首先切取了刘女士一侧腹股沟区域携带少量浅淋巴结的游离皮瓣,在显微镜下将供应淋巴结皮瓣的细小血管与患侧肢体腕部的血管进行了吻合。这样就如同在淋巴水肿的肢体上建立了一个小小的“水泵”,通过这个人工建立的工作站将肢体蓄积的淋巴液经过新建的通路回流到循环系统。

因此,医生需要在术前和术中对患者的腋窝淋巴结进行评估。如果患者的腋窝淋巴结有转移的话,那么需要对患者进行腋窝淋巴结的清除,这是肿瘤外科治疗的原则。

1、药物治疗。服用减少水肿、增加静脉回流的药物,常见的是迈之灵,30%~40%患者加药后能够一定程度缓解上肢水肿。

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近日,整形外科又为刘女士将手腕处肥大突出的移植物进行适当修正,使得局部形态恢复正常。经过治疗,刘女士的患侧肢体体积日益缩小,紧绷的皮肤慢慢变松,患侧上肢周径比原来缩小了近三分之一,遭受淋巴管发炎的困扰解除了。

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2、按摩:是目前治疗淋巴水肿的最重要手段,根据淋巴回流途径,采用正确的按摩方法。从近端开始,刺激淋巴管道,然后由患肢的上臂向前臂移动,逐渐促使液体向上流动。 后附按摩引流手法,仅供参考,多由专业康复治疗师完成。 ·

二、乳腺癌术后为什么会发生淋巴水肿?

据介绍,中山医院整形外科是国内肢体淋巴水肿治疗基地之一,开展了针对不同程度和不同类型肢体淋巴水肿患者的各种手术方式,包括淋巴组织减容、淋巴循环重建等手术方案。近两年创造性地开展了应用携带淋巴结皮瓣游离移植,重建肢体淋巴循环,联合腋窝区域疤痕松解的皮瓣转移治疗方案,在临床上取得了显著的治疗效果。

·3、机械帮助淋巴回流。最常用的是“缠布带”法。将棉布带子自手腕开始往上缠,帮助淋巴回流,缠好后坚持3~5分钟(观察手的颜色,以不引起患侧手麻木为宜),松开,隔10分钟再次缠。每次缠3~5次,每天进行2—3次,部分患者效果好。

乳腺癌手术后的上肢水肿主要是因为腋淋巴结清除,造成局部淋巴回流系统损伤,淋巴回流受阻引起的。据不完全统计,大约20-30%乳腺癌根治术后的患者会发生上肢淋巴水肿。放射治疗进一步破坏了淋巴管,因淋巴回流受阻而引发水肿。

▲ 患有乳腺癌,就要淋巴结清扫吗?

·4、戴弹力袖套。目前市面上有一种弹力手套,可以套在上肢上,辅助静脉回流,其作用原理与“布带子”类似,但应用起来较为方便,可压在肿胀部位,避免体液积聚;同时作为患肢的支架,以帮助肌肉泵走体液。弹力袖套经特别设计,使压力集中在手臂远端,以加速淋巴液回流。

淋巴水肿发生的时间多变,有的术后1、2年即发生,有的10年后才出现。临床上表现为患侧上肢从上臂到前臂,甚至手部不同程度的肿胀和疼痛。如果局部有很小的伤口,由于水肿的上肢局部抵抗力低,很容易感染而引起急性淋巴管炎,俗称“流火”。患者上肢皮肤发红、疼痛和压痛,丹毒样,严重时全身发热,需要用抗菌药物治疗才会好转。如果反复发作将会加重上肢水肿。大多数患者在手术后立即出现手臂的肿胀,但这并不是淋巴水肿,很快肿胀就会消退。此后如出现持续不退的水肿应引起警惕,尽早就医。

医生会在术前和术中对患者的腋窝淋巴结进行评估。术前的评估主要是临床评估,包括临床触诊,CT、超声等影像学的检查。

·5、压力泵疗法:将可充气的袖套置于水肿肢体上,间断充气使水肿液向心流动。这些空气压力设备多为多腔房、序贯性、可调节压力梯度的泵,泵压力向心地如波浪一样递减,将水肿液挤入血液。此法在淋巴水肿早期、明显的皮下纤维化发生前有一定疗效。我科住院患者常规采用该治疗,循环规律施压促进淋巴液回流,防止上肢水肿。

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如果在临床评估中,比如说在触诊中,发现有明显肿大的、有转移可能的淋巴结,医生会建议患者进行腋窝淋巴结的清扫。

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