当前位置:巴黎人注册送18 > 巴黎人-通信科技 > 本期报道了几例腹腔镜肌瘤剔除术后妊娠时子宫

本期报道了几例腹腔镜肌瘤剔除术后妊娠时子宫

文章作者:巴黎人-通信科技 上传时间:2019-11-04

子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤,是女性最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤的发病率难以准确统计,估计育龄期妇女的患病率可达25%,根据尸体解剖统计的发病率可达50%以上。目前手术治疗传统的以经腹、经阴道子宫切除或者肌瘤切除为主,微创手术切除子宫或者肌瘤以腹腔镜、宫腔镜为代表。一起来看看四种治疗方式以及术后症状缓解、术后复发率、以及并发症的对比。1、子宫切除子宫切除术:切除子宫体部和子宫颈,保留一侧或双侧附件,也可一并切除双侧卵巢。有通过腹部切除子宫和通过阴道切除子宫两种方式。创口大:传统长切口,≥10cm,疤痕呈长线状,影响美观。疼痛大:术后切口部位常伴有疼痛、酸胀、麻木感。恢复慢:由于切口大,且会造成切口附近肌肉、血管和相应神经的损伤,有可能伴随某些组织感染并发症,因此患者恢复速度慢。住院时间长:术后24小时下床,7-15天出院,费用相对高。出血多:分离组织广泛,出血量比较大。切口感染或脂肪液化、切口裂开,一直是无法避免的问题。术后并发症:性功能降低、更年期提前、心血管风险、个性改变、抑郁等2、肌瘤剔除术肌瘤剔除术:有开腹肌瘤剔除术、微创肌瘤剔除术。例如腹腔镜是一种带有微型摄像头的器械。腹腔镜手术则是指:使用冷光源提供照明,将腹腔镜镜头(直径为3~10mm)插入腹腔内,通过镜头使操作的医生在专用监视器上观察到患者腹腔内的情况,对病人的病情进行分析判断,并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。优点:保留子宫,但是对盆腔干扰较大、术后影响生育、复发率较高。原因可能在于:有些微小肌瘤不能被术前B超发现或很难在术中凭肉眼及手触摸发现而遗留,术后在性激素的作用下长大,尤其是肌壁间极微小的肌瘤。研究资料得到证实;肌瘤越多,意味着患者本身存在肌瘤致病高危因素,疾病易于发展。3、动脉栓塞术子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞治疗是血管介入治疗技术的一种。在医学影像设备的引导下通过导管等器材,经皮穿刺,把导管插入髂内动脉前干或子宫动脉进行栓塞,阻断肌瘤的血供,“饿死”肌瘤,达到治疗的目的一种技术。但是由于并发症较多,目前临床不作为主要推荐治疗方式优点:是一种微创手术方法,手术伤口小,术后恢复快,患者住院时间短,一般不必输血,是一种安全、简便、有效的保留子宫的治疗子宫肌瘤的方法。副作用和并发症:栓塞后常见的副反应有栓塞剂的反流、导管移位、误栓、附壁血栓形成和肺栓塞,严重者可致死亡。子宫动脉栓塞术后行子宫切除术最主要的原因有感染、栓塞后疼痛、阴道出血、肌瘤脱垂。除上述常见并发症外,最近也有一些少见并发症的报导,如在栓塞治疗后出现永久性闭经伴子宫内膜萎缩,或出现不全肠梗阻等4、超声消融术无创治疗的方法中,超声消融是典型代表。其是利用超声波通过人体组织、聚焦在特定靶区,能量聚集到足够的强度,使焦点区域达到瞬间高温,破坏靶区组织,在组织病理学上表现为凝固性坏死,也叫消融。优点:非侵入性操作即不开刀、不进针、不出血;能量高,真正达到组织凝固性坏死的温度,直接杀灭肿瘤细胞;局部皮肤无创伤,不留疤痕。疼痛:在音乐中治疗,轻松愉快,治疗采用镇静镇痛的麻醉方式,患者处于清醒状态,可以和治疗医生交流。恢复快:对脏器无损伤、对脏器功能无干扰。住院时间短:一般情况下治疗后可自行下床活动,第二天可出院,有的医院是门诊治疗后休息片刻,即可回家。费用相对较低,有的地区医保可报销。并发症有皮肤损伤、发热、水肿、疼痛、阴道出血或血性分泌物等,多与治疗超声的热效应和机械效应导致的无菌性炎症反应有关,通常在数周内恢复。四种手术方式对比有专家对四种治疗方式症状缓解、术后复发率、以及并发症有分析,我们通过数据来对比:症状缓解率:复发率/年:主要并发症发生率:次要并发症发生率:现在越来越多的患者有生育要求或已生育但有保留子宫的愿望,因此在不断寻求子宫切除术的替代方法。子宫切除术的替代方案越来越多,如何权衡不同治疗方案的优缺点,选择适合自己的治疗方法就显得尤其重要。

子宫肌瘤微创手术与术后再妊娠期间子宫破裂

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤,发生率为20%~30%,近年有呈现年轻化的趋势。虽然子宫肌瘤是良性肿瘤,但却严重影响育龄妇女的身体健康和生活质量,也可导致不孕、自然流产、早产及难产。对有症状、体积较大或生长迅速的子宫肌瘤,传统的治疗方法以手术为主。近些年来,随着妇科内镜技术的快速发展和广泛应用,子宫肌瘤的手术治疗逐渐向保留子宫、保留生育功能的宫、腹腔镜微创手术治疗方向发展,且生育前的子宫肌瘤剔除术增加,因而使得术后再妊娠的女性增多。本期报道了几例腹腔镜肌瘤剔除术后妊娠时子宫破裂的病例。结合这几例病例报道,本文对相关问题进行阐述,提请广大临床工作者借鉴参考。首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心夏恩兰

一、子宫肌瘤手术治疗的指征

子宫肌瘤的手术应有严格指征,即子宫大于妊娠10周,月经过多继发贫血,有膀胱、直肠压迫症状,肌瘤生长较快且保守治疗无效。对于尚未生育的女性,在排除导致不孕或反复流产等的其他因素后,均应手术治疗。

二、 子宫肌瘤的术式

治疗子宫肌瘤的手术主要包括:1、腹腔镜子宫切除术;2、腹腔镜子宫肌瘤剔除术;3、宫腔镜子宫肌瘤切除术;4、阻断子宫肌瘤血供的手术。手术方式的选择应根据肌瘤的大小、位置、数目、患者的年龄、症状、有无生育要求和意愿等多种因素综合考虑,宜选择操作简单,创伤小,恢复快,不易产生并发症或后遗症的微创手术方法,并严格掌握各种治疗方法的适应证和禁忌证。手术医师的技术和经验,医院的设备条件和麻醉等整体水平均为成功完成手术的保证。本文主要讨论与围产医学相关的后3种术式。

腹腔镜子宫肌瘤剔除术

1. LM的开创及改进:1979年Semm首次报道了浆膜下子宫肌瘤的LM手术,开创了LM的先河。该手术在腹腔镜下剥出肌瘤,修复子宫创面,用手动或电动粉碎机粉碎肌瘤,经腹部套管取出。此术应用于临床已20余年,但至今仍有争议。LM术保留了子宫,不影响卵巢血运,并保留了生育功能。其优点为微创、恢复快、术后疼痛和粘连减少。但对其适应证、生殖预后,特别是术后子宫破裂、术后复发率等问题,观点并不一致。LM是需要有缝合和取出组织等专门技术的高级腹腔镜手术,尽管理论上LM是微创手术,但仍是高度侵入性的操作,切开包膜暴露肌瘤、修复肌壁、取出肌瘤三步均有难度,术后的高病率、高输血率、产前和产时子宫破裂等无一不是对手术医师技术的挑战。所以,LM要求由有经验、熟练掌握内镜缝合技巧的术者完成。为减少LM的难度,1994年Nezhat报告了结合腹腔镜手术和腹部小切口操作的腹腔镜辅助子宫肌瘤剔除术,该手术先在腹腔镜下剥出肌瘤,再将套管的切口延长约4 cm,延长的腹部小切口作为取瘤的通路,粉碎并取出肌瘤,修复子宫创面。LAM便于取出大的肌瘤和进行多层肌壁缝合,关闭瘤床,是用辅助的腹部小切口安全替代LM的方法。其操作难度低于LM,子宫切口缝合较好,可防止愈合缺陷,手术时间可能缩短。但不是微创手术,切口很难限于4 cm。近年来,有学者尝试使用无气腹腔镜(isobaric/gas-less laporoscopy)完成直径较大的肌瘤剔除术,并取得了良好的疗效。无气腹腔镜与注气腹腔镜比较,其优点在于:无二氧化碳灌注的相关并发症;手术主要使用开腹手术的器械,操作方便、缝合确切;手术时间缩短、费用降低;可以剔除直径≥8 cm的肌瘤。缺点在于缺少了气腹对小血管的压迫止血作用。有文献报道无气腹腔镜下可顺利剔除10~20 cm的肌瘤,初步证实了其临床的安全性和可行性,可能成为治疗巨大肌瘤的一种微创手术方式。机器人腹腔镜问世后,Ascher-Walsh等比较了75例机器人腹腔镜子宫肌瘤剔除术与开腹子宫肌瘤剔除术的结果,两组的肌瘤数目均≤3个。RLM的手术时间较TARM明显延长,但RLM组的出血量、术后1 d的血球压积水平、恢复正常饮食的时间及术后发热的发生情况等明显少于TARM组,术中和术后的并发症发生率差异无统计学意义。RLM与LM相比,平均手术时间、出血量、术中及术后并发症、住院时间等均无统计学差异。尚未见有关RLM术后妊娠子宫破裂的报道。最近Einarsson报道了单切口LM的可行性,甚至可剔除肌壁间肌瘤,手术应用双向倒钩缝合(bidirectional barbed sutures),此法不需打结,并且子宫切口的对合张力良好。又为LM术提供了新的选择。

2. LM的适应证与禁忌证:意大利著名腹腔镜专家Malzoni等[11]提出的LM的适应证如下:术者有娴熟的腹腔镜下缝合技巧; 壁间或浆膜下肌瘤最小直径≥4 cm,最大直径≤10 cm,以带蒂肌瘤为宜; 肌瘤数目≤10个; 排除肌瘤恶变的可能。禁忌证:子宫有恶性肿瘤的征兆; 妊娠子宫; 直径<3>10个; 瘤体过大,影响术野,一般瘤体超过12 cm不宜施术; 肿瘤生长部位特殊,手术困难,如宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处等。其中为相对禁忌证。子宫体积过大者,术前可用GnRH-a治疗3个月或术中先阻断子宫动脉(uterine artery occlusion, UAO(此内容如保留,请补充英文全称))。有研究证明UAO不影响卵巢功能。

3.LM切口与术中出血:Sizzi等前瞻研究了2050例LM。37%用血管收缩剂,纵切口,0~1号poglactin缝合1~2层。并发症发生率11.0%,其中最为严重的并发症是出血。有学者指出子宫内血管为水平方向分布,子宫的切口不宜纵切,横行切口出血少,而且便于体内缝合。

4.LM术后妊娠子宫破裂:无手术创伤的子宫在孕期、产时、产后发生破裂和穿孔的发生率为1/2500~1/1200。LM术后妊娠子宫破裂的发生率约0.5%~1.5%,远高于非LM者,也高于TARM。在2004年以前,文献中曾有15例LM术后妊娠子宫破裂的报道。2004年意大利Malbert等报道了第16例LM术后子宫破裂。此后自2005年到2009年,从Medline中又检索到7例LM术后孕20~35周妊娠子宫破裂的报道。这一现象已引起学界高度关注。

本文由巴黎人注册送18发布于巴黎人-通信科技,转载请注明出处:本期报道了几例腹腔镜肌瘤剔除术后妊娠时子宫

关键词: